为什么改革?
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武汉发布 2022-06-27 17:33 发表于湖北
事关全市近580万人的
职工医保改革大幕将启
6月27日
湖北省人民政府办公厅发布
《关于建立健全职工基本医疗保险
门诊共济保障机制的实施意见》
(以下简称《实施意见》)
根据《实施意见》,今年内,我市将全面建立职工医保普通门诊统筹,普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,政策范围内支付比例不低于50%。同时,改进职工医保个人账户计入办法,规范个人账户使用范围,提高职工医保门诊共济保障水平。
为什么改革?
我市职工医保从2001年开始建立,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。医保统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。据介绍,本次改革也是我市职工医保制度建立21年以来第一次对个人账户进行重大改革。
随着社会经济的发展,医保个人账户的局限性也逐步凸显。主要表现在门诊保障不足,平时不用,用时不够。家庭之间个人账户也不能互用;共济能力差。有病的不够用,没病的不能用;违规使用乱象时有发生,甚至有欺诈骗保现象。
“职工医保门诊共济改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变”,顾雪非介绍,从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸,均衡门诊和住院保障。建立健全门诊保障,将减少划入个人账户的资金用于门诊共济保障。同时,不断扩大职工医保门诊慢病的范围,将费用负担重的门诊疾病逐步纳入到医保支付范围,减轻人民群众负担。
职工医保门诊报销从50%起步
《实施意见》提出,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。同时,根据医保基金承受能力,结合实际,逐步探索由病种保障向费用保障过渡。将恶性肿瘤门诊治疗等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且其有效治疗可在门诊进行的病种纳入门诊慢特病管理范围。
调整医保个人账户划入比例
《实施意见》提出,改进个人账户计入办法。用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入标准按上一年基本养老金平均水平的2.5%确定。
本次改革后,将提高门诊的报销水平,一方面减轻老百姓看门诊的负担,另一方面减少个人账户的结余问题。“已经结余的部分是不会动的,新增的门诊统筹资金来源于单位缴费划拨个人账户那一部分”。
扩大医保个人账户使用范围
此次职工医保门诊共济改革在个人账户上是增量改革,个人账户的已有积累资金(存量资金)明确归个人所有,在一定时期内,职工个人账户依然存在。顾雪非表示,在此基础上,扩大个人账户使用范围,目的是激活存量,提高个人账户资金的使用效率。
《实施意见》提出,规范个人账户使用范围。
个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
在实现信息系统支撑的前提下,实现个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
同时,《实施意见》提出探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费,以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
长江日报记者胡琼之